İletişim Bilgileri
Firma Adı
Adı
Soyadı
Telefon Numarası
Faks Numarası
E-Mail
Web Adresi
Talep Edilen Servis Konusu (*)	Çok İyi	İyi	Orta	Kötü	Çok Kötü
Genel Bakım
Kapasite Artımı
Arızanın Giderimi
Diğer
Mevcut Kulenin Yapım Yılı
Kule Adedi
Hücre Sayısı
Genel Durum	Çok İyi	İyi	Orta	Kötü	Çok Kötü
Kule Malzemelerinin Durumu	Çok İyi	İyi	Orta	Kötü	Çok Kötü
Ana Konstrüksüyon	Çok İyi	İyi	Orta	Kötü	Çok Kötü
Dolgu Sistemi	Çok İyi	İyi	Orta	Kötü	Çok Kötü
Sıcak Su Dağıtım Sistemi	Çok İyi	İyi	Orta	Kötü	Çok Kötü
Damla Tutucular	Çok İyi	İyi	Orta	Kötü	Çok Kötü
Nozüller	Çok İyi	İyi	Orta	Kötü	Çok Kötü
Redüktör	Çok İyi	İyi	Orta	Kötü	Çok Kötü
Elektrik Motoru	Çok İyi	İyi	Orta	Kötü	Çok Kötü
Fan Takımı	Çok İyi	İyi	Orta	Kötü	Çok Kötü
Tahrik Mili	Çok İyi	İyi	Orta	Kötü	Çok Kötü
Fan Bacası	Çok İyi	İyi	Orta	Kötü	Çok Kötü